MFA - Mutuelle Fraternelle d’Assurances

Identification du véhicule 1/4

Ce véhicule est-il en cours d’acquisition ? [Obligatoire] :

Oui
Non, il est déjà en ma possession

A quelle date :

Date du certificat d’immatriculation :

Date de 1ère mise en circulation [Obligatoire] :

Type de véhicule :

Marque :

Gamme :

Carrosserie :

Complétez votre saisie :

Energie :

Version :

Zone et nature d’assurance 2/4

Code postal [Obligatoire] :

Commune [Obligatoire] :

Usage [Obligatoire] :

Etes-vous taxi parisien ? :

Conducteur 3/4

Sexe [Obligatoire] :

Date de naissance [Obligatoire] :

Date d’obtention du permis de conduire [Obligatoire] :

Permis de moins d’un an :

Votre ancienneté d’assurance [Obligatoire] :

Réduction - Majoration [Obligatoire] :

Depuis combien d’années :

Nombres de sinistres responsables [Obligatoire] :

Date du dernier sinistre responsable :

Nombres de sinistres non responsables [Obligatoire] :

Le véhicule est en leasing ou location avec option d’achat [Obligatoire] :

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Montant tarif :

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Informations complémentaires 4/4

Formule de garantie souhaitée [Obligatoire] :

Sociétaire MFA [Obligatoire] :

Numéro de sociétaire MFA :

Civilité [Obligatoire] :

Nom [Obligatoire] :

Prénom [Obligatoire] :

Numéro de téléphone [Obligatoire] :

Adresse e-mail [Obligatoire] : Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Adresse :

Complément :

Code postal [Obligatoire] :

Commune :

Numéro d’immatriculation du bien à assurer : Votre saisie doit comporter 7 caractères sans tirets. Par exemple : AA123AA.

emailCommercial : Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Comment nous avez-vous connus ? [Obligatoire] :

Veuillez préciser comment vous nous avez connus [Obligatoire] :

Veuillez renseigner le code partenaire[Obligatoire] :

Etes-vous parrainé par un sociétaire ? [Obligatoire] :

Nom du parrain [Obligatoire] :

Prénom du parrain [Obligatoire] :

Numéro de sociétaire du parrain [Obligatoire] :

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